Rapport de visite du centre hospitalier spécialisé de Cadillac (Gironde)
Observation du ministère de l’intérieur – CHS de Cadillac
Observations du ministère de la justice – CHS de Cadillac
Observations du ministère de la santé – CHS de Cadillac
Suivi des recommandations à 3 ans – Centre hospitalier spécialisé de Cadillac
Synthèse
Six contrôleurs ont effectué une visite du centre hospitalier spécialisé (CHS) de Cadillac, du mardi 6 au vendredi 16 juin 2017. Le rapport établi à l’issue de cette visite a été communiqué au directeur de l’établissement, au préfet de la Gironde, au procureur de la République près le tribunal de grande instance de Bordeaux ainsi qu’au directeur de l’Agence Régionale de Santé -délégation départementale de la Gironde – le 29 janvier 2018. Par courrier du 7 février 2018, le procureur de la République a fait savoir que ce rapport n’appelait aucune observation de sa part ; le directeur de l’établissement a fait connaître ses brèves observations dans sa réponse du 7 mars 2018 ; les autres destinataires n’ont pas donné suite à cet envoi.
Outre l’unité pour malades difficiles (UMD) et l’unité d’hospitalisation spécialement aménagée (UHSA) ouverte en septembre 2016, le CHS de Cadillac offre 375 lits d’hospitalisation. Ils sont répartis dans quatre pôles (dont trois géographiques) comportant au total 16 unités éparpillées sur quatre sites, dont une de géronto-psychiatrie, quatre accueillant des patients « chroniques » et une unité de soins intensifs psychiatriques (USIP). Il s’agissait d’une première visite qui a porté essentiellement sur les unités hébergeant des patients admis en soins sans consentement ainsi que les unités fermées. L’UMD, qui a déjà fait l’objet de deux visites, en 2011 et 2015, n’était pas concernée par le présent contrôle. A l’arrivée des contrôleurs, 136 patients des unités visitées avaient été admis en soins sans consentement dont 98 sur décision du directeur de l’établissement et 38 sur décision du représentant de l’Etat.
L’établissement a mis en œuvre en œuvre depuis janvier 2017 une réorganisation des unités, qui poursuit quatre objectifs :
- proscrire la présence de patients en soins libres en unité fermée ;
- diminuer les fugues des patients en soins sans consentement en les regroupant dans des unités fermées et réunies sur le site de Cadillac ;
- diminuer la capacité des unités fermées et ouvrir, par conséquent, une unité intersectorielle supplémentaire ; ceci à moyens constants donc avec un redéploiement du personnel et une baisse d’effectif soignant dans les unités dont la capacité est abaissée ;
- diminuer les transferts vers la salle d’audience, installée sur le site de Cadillac, des patients en soins sans consentement hospitalisés dans les unités éloignées.
L’établissement prend en compte, à la fois dans son ensemble et également dans son individualisation, la question des droits et libertés des patients.
Cette démarche se traduit en premier lieu par un « projet des droits des usagers » où il s’agit de maximiser les libertés tout en préservant la sécurité, et sans écarter les interrogations au quotidien qui vont avec, notamment les incidents (vols, indélicatesses avec les téléphones, etc.) ; en deuxième lieu, par la qualité des procédures dans leurs écrits (documents relatifs aux soins sans consentement) et dans leur pratique, notamment l’organisation des audiences devant le juge de la liberté et de la détention (JLD) qui facilite au maximum les présentations ; enfin, par la sensibilisation des soignants à l’information sur les droits auprès des patients.
Deux nuances doivent être apportées : la procédure de la personne de confiance n’est pas conduite jusqu’à son terme et l’information sur les élections aurait pu être complétée par un affichage dans les unités ou évoquée dans les ateliers éveil.
Ces objectifs de respect des droits des patients (dignité, intimité) imprègnent les pratiques et ont été pris en compte dans la restructuration et dans les réflexions engagées qui ne sont pas encore abouties.
Un programme de restructuration va commencer en septembre et s’étendre sur six ans pour refaire, notamment, cinq unités. Cette première tranche est financée notamment par le gel de postes techniques et administratifs. L’amélioration des conditions d’hébergement (chambres individuelles) est, en effet, indispensable. Les locaux sont dégradés, comportent de nombreuses chambres collectives (2 à 4). Dans l’unité accueillant des patients « à spectre autistique », les conditions d’hébergement sont clairement dangereuses : sorties de secours impraticables, fenêtre et volets jamais ouverts dans des chambres aménagées en box en quinconces, fermés par des tissus, et dont il parait difficile à de tels patients de trouver la sortie en cas d’incendie. Les sanitaires sont minimaux.
L’amélioration de la prise en charge thérapeutique s’impose en raison de l’absence d’examen somatique sérieux à l’arrivée et de la faiblesse de l’effectif médical. Le projet prévoit le développement d’un plateau technique, mais à ce jour les moyens sont insuffisants. En revanche, la présence des psychiatres dans les unités est assurée.
La faiblesse de l’offre d’activités thérapeutiques inter-unités et dans les unités-mêmes, notamment par l’indisponibilité des soignants, et le déficit d’intervenants paramédicaux doivent être corrigées. On peut se demander si la liberté d’aller en ville dont jouissent les patients ne devient pas une excuse à l’absence d’activités même occupationnelles. Parmi les cinquante personnes au « long courts », certaines perdent des capacités à cause de la faiblesse de la prise en charge, ce qui complique encore plus l’accès à une structure extérieure. Le potentiel du parc et l’environnement sont insuffisamment mobilisés. En revanche, une cafétéria a été ouverte en janvier 2018.
Un travail de réflexion sur les pratiques et les conditions d’isolement et la contention doit être conduit dans les meilleurs délais.
Les conditions matérielles sont inacceptables dans plusieurs unités : pas de double accès, mobilier dangereux, pas d’appel malade, pas d’horloge, pas de climatisation, utilisation des chambres ordinaires pour l’isolement.
Les pratiques font apparaître des confusions nombreuses : la décision initiale porte sur 24 h, elle peut être interrompue et reprise au gré des soignants, constituant en quelque sorte un « bon de tirage » sur 24 heures. Les décisions de mise en chambre d’isolement sont formellement enregistrées mais de façon inexploitable comme outil a posteriori d’observation des pratiques. Les soignants de certaines unités ont le sentiment d’isoler beaucoup alors que l’examen du registre ne le confirme pas. Le passage systématique d’un médecin somaticien n’est pas assuré quand un patient est placé en chambre d’isolement ou en cas de contention. La recherche d’alternatives à l’isolement est insuffisante. Les chambres d’isolement peuvent être utilisées comme chambres d’hébergement en cas de sur-occupation.
La prise en charge affiche partout un souci de bienveillance mais les résultats sont inégaux.
D’un côté, la réduction des capacités des unités a entraîné une réduction corrélative du calibrage des équipes qui passe mal auprès du personnel soignant. Cette réorganisation souffre de trois difficultés présentées comme conjoncturelles : un assèchement du recrutement infirmier consécutif à l’ouverture de l’UHSA et d’établissements dans la région ; les conditions d’hébergement n’ont pas encore changé – même si le nombre de patients a baissé – et ne facilitent pas les prises en charge ; une sur-occupation est constatée depuis septembre 2016, inexpliquée mais qui touche toute la France.
En conséquence, la réorganisation est mal vécue par les équipes soignantes, qui ont le sentiment d’en faire plus (sur-occupation) avec des roulements qui sont à effectif minimum. Elles font valoir, en outre, que la limitation des unités fermées conduit à y concentrer les patients difficiles.
Les patients « chroniques » connaissent les pires des conditions d’hébergement ; certes, ce sont leurs unités qui vont être refaites les premières mais l’achèvement de la réalisation est à horizon 5 ans.
L’unité de géronto-psychiatrie, bien que théoriquement ouverte, est fermée en raison à la fois de l’inadéquation des locaux, de l’indisponibilité de l’équipe soignante, « confortée » ou justifiée par la nature des pathologies traitées (démences), et de la nécessité d’avoir une structure contenante… Le projet d’humanisation a minima qui démarrera a la rentrée n’améliorera pas les choses : le projet d’une unité fermée et d’une autre ouverte ainsi qu’un hôpital de jour est différé en 2020.
Ces constats sont contrebalancés par des réalisations intéressantes : l’USIP a un projet rassurant permettant une évolution thérapeutique favorable, la contenance bien conçue en fait un espace de liberté pour exprimer la pathologie. Les règles propres à l’USIP bénéficient à la sérénité de son fonctionnement, notamment l’absence de sur-occupation et des chambres individuelles ainsi qu’une préparation à l’entrée et à la sortie effectives et favorables. La règle de la durée de séjour impose une réflexion sur la démarche thérapeutique et le projet de soins. En outre, elle bénéficie de son inclusion dans le pôle de psychiatrie médico-légale et de son plateau technique et humain, mutualisation favorable à des patients dont la prise en charge est a priori plus difficile.
En définitive, il s’agit d’un établissement qui, dans sa réorganisation, conduit au moins au niveau de la hiérarchie mais dans des perspectives matérielles un peu lointaines, des réflexions approfondies qui articulent la question des droits fondamentaux des patients et la qualité des soins.
